Уважаемые клиенты, доносим до Вашего сведения, что ООО "Волга-Стом" не состоит в системе ОМС (Обязательное медицинское страхование), и оказывает только платные медицинские услуги.
ООО "Волга-Стом" ведёт амбулаторный прием.
Договор на оказание платных медицинских услуг № ____
Составлен в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 г. N 1006 и Законом об охране здоровья граждан.
До заключения договора Исполнитель уведомляет Потребителя (Заказчика) о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя.
г. Самара «_____» __________________201___ г.
Общество с ограниченной ответственностью «Волга-Стом», именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице директора Вагина Дмитрия Александровича, имеющее лицензию на медицинскую деятельность № ЛО-63-01-003903 от 07 сентября 2016г. действующего на основании устава, с одной стороны и
________________________________________________________________________________________________________________________
(физическое или юридическое лицо)
именуемый (ая) в дальнейшем «Потребитель» (Заказчик), с другой стороны, а вместе, именуемые «Стороны», заключили настоящий Договор о нижеследующем:
1.1. По настоящему Договору Исполнитель оказывает медицинские стоматологические услуги в пределах Лицензии на оказание медицинской помощи № ЛО-63-01-003903 от 07 сентября 2016г., выдана Министерством здравоохранения Самарской области (г. Самара, Ленинская 73, тел. 332-93-09) при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: рентгенологии, сестринскому делу; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: организации здравоохранения и общественному здоровью; стоматологии общей практики; стоматологии ортопедической; стоматологии терапевтической согласно Прейскуранту цен (тарифов) на медицинские услуги (далее – Прейскурант), утвержденным в установленном порядке, а Потребитель (Заказчик) обязуется оплатить оказанные услуги.
1.2. Исполнитель обязуется оказать Потребителю (заказчику) платные медицинские услуги (далее – «Услуги»), а заказчик оплатить их в соответствии с прейскурантом Исполнителя.
1.3. Потребитель подтверждает, что на момент подписания настоящего Договора Исполнитель:
- ознакомил его с Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг (утв. Постановлением Правительства РФ от 04 октября 2012 г. №1006);
- ознакомил его с действующим в медицинской организации Прейскурантом цен (тарифов) на медицинские услуги, утвержденным в установленном порядке;
- уведомил его (Заказчика) о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность её завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Потребителя.
1.4. Подписав настоящий Договор, Потребитель (Заказчик) подтверждает, что он добровольно согласился на оказание ему медицинских услуг на платной основе.
1.5 По требованию Потребителя(Заказчика) Исполнитель должен предоставить смету на предоставление платных медицинских услуг.
1.6. Срок предоставления медицинских услуг с «____»__________________20___г. по «____»__________________20___г.
1.7. В случае изменения срока оказания медицинских услуг, Стороны подписывают дополнительное соглашение, являющееся неотъемлемой частью настоящего Договора.
2.1. Исполнитель обязуется:
2.1.1. Оказать медицинские услуги с надлежащим качеством и с соблюдением требований, предъявляемых к методам диагностики и лечения, разрешенным на территории РФ.
2.1.2. Соблюдать обязательства по срокам и условиям гарантии, и при возникновении гарантийного случая безвозмездно оказать услуги по устранению проблемы.
2.1.3. Обеспечить участие квалифицированного медицинского персонала для предоставления медицинских услуг по настоящему Договору.
2.1.4. Вести всю необходимую медицинскую документацию, в установленном действующим законодательством РФ порядке.
2.1.5. Немедленно извещать Потребителя о невозможности оказания необходимой медицинской помощи по настоящему Договору, либо о возникших обстоятельствах, которые могут привести к сокращению оказания медицинских услуг, что оформляется дополнительным соглашением, являющимся неотъемлемой частью настоящего Договора.
2.1.6. Исполнитель обязан предупредить Потребителя, в случае, если требуются дополнительно оплачиваемые медицинские услуги, которые Исполнитель не вправе оказывать без согласия Заказчика, в противном случае Исполнитель обязан возместить Потребителю стоимость данных услуг.
2.1.7. Исполнитель обязан соблюдать конфиденциальность всей информации, касающейся здоровья Потребителя
2.2. Потребитель (Заказчик) обязуется:
2.2.1. Оплатить стоимость предоставленных услуг по факту их оказания согласно стоимости по прейскуранту Исполнителя на день оказания услуг. наличными в кассу либо безналичным перечислением денежных средств на указанный расчетный счет Исполнителя. Соглашаясь на лечение и получив услугу по факту, Заказчик подтверждает свое согласие с правилами оказания медицинских услуг и их стоимостью. Отсутствие заранее подготовленного письменного плана лечения не является поводом для отказа в оплате фактически оказанных услуг. Услуги по данному договору могут быть оказаны по желанию пациента и согласованы с Заказчиком устно без предварительного составления письменного финансового плана лечения;
2.2.2. Соблюдать правила нахождения в клинике Исполнителя, выполнять требования и рекомендации врачей, обеспечивающие качественное предоставление платной медицинской услуги, включая сообщение необходимых для этого сведений.
2.2.3. Неукоснительно соблюдать установленные Исполнителем условия гарантии в пункте 2.3 настоящего договора.
2.2.4. Посещать клинику Исполнителя 1 раз в 3 месяца для бесплатного планового профилактического осмотра.
2.2.5. Проводить профессиональную гигиену полости рта у стоматолога не реже 1 раза в 6 месяцев.
2.2.6. При предоставлении медицинских услуг сообщать Исполнителю (медицинскому работнику, предоставляющему платные медицинские услуги) о любых изменениях самочувствия.
2.3 Гарантийные сроки, установленные Исполнителем:
Гарантийные сроки на все виды работ уменьшаются на половину:
Гарантия на все виды оказанных услуг полностью утрачивается в следующих случаях:
Сроки службы постоянных стоматологических конструкций составляют 2 года. В случае изготовления ортопедической конструкции, Заказчик обязан оплатить выполненную Исполнителем в полном объеме работу после принятия ее Заказчиком. Заказчик вправе отказаться от протезирования на любом этапе после снятия оттисков, при условии оплаты Исполнителю фактически понесенных им расходов, связанных с исполнением обязательств по данному договору. Ортопедическая конструкция, слепки и модели остаются у Исполнителя. Заказчик имеет право при наличии клинической возможности завершить протезирование позже, заново оплатив полную стоимость оказанных услуг по протезированию. Препарирование зуба под коронку считается отдельной услугой. При длительном (более 2 недель) отсутствии пациента после снятия слепков зубы могут изменить свое положение. Ранее изготовленная и не поставленная в полость рта ортопедическая конструкция уже будет непригодна ввиду изменения положения опорных зубов. В этом случае протезирование проводится только после полной повторной оплаты всей работы.
Сроки гарантии могут устанавливаться врачами клиники индивидуально для каждого вида Услуг, о чем уведомляется Заказчик и делается соответствующая запись в амбулаторной карте.
2.4 Заказчик имеет право:
2.4.1. Требовать предоставление услуг надлежащего качества.
2.4.2. Вместе с врачом устно или письменно составить и утвердить план предстоящего лечения и его стоимость. При отсутствии плана лечения услуги оказываются по нуждаемости и желанию пациента, если это не расходится с общепринятыми стандартами оказания стоматологических услуг и соответствует клинической ситуации.
2.4.3. Отказаться от исполнения услуг, уплатив согласно договору часть установленной цены пропорционально части оказанных услуг, фактически выполненных до получения извещения об отказе Заказчика от исполнения договора.
Подписывая данный договор, Заказчик в соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.2006г. “О персональных данных” № 152-ФЗ, подтверждает свое согласие на обработку персоналом ООО «Волга-Стом» своих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактные телефоны и адреса электронной почты, реквизиты полиса ОМС(ДМС), данные о состоянии своего здоровья и иные персональные данные в медико-профилактических целях, в целях уведомления об услугах и акциях, для установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг. В процессе оказания мне медицинской помощи Заказчик дает право медицинским работникам передавать свои персональные данные, фотографии и сведения, составляющие врачебную тайну, третьим лицам в интересах своего обследования и лечения. Срок хранения персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов и составляет 25 лет. Настоящее согласие действует бессрочно и может быть отозвано Заказчиком в письменном виде - заказным письмом.
2.5 Исполнитель имеет право:
2.5.1. Отказать Заказчику в оказании стоматологических услуг при несоблюдении правил поведения в клинике, условий гарантии, при неявке на прием или опоздании более 2-х раз, при несоблюдении рекомендаций врача, при несогласии заказчика с планом лечения, при невозможности оказать в данном клиническом случае квалифицированную помощь.
2.5.2. Не оказывать услуги по договору, если не достигнуто полное взаимопонимание, доверие и психологическая совместимость врача и пациента, если персонал не обладает квалификацией и оснащением для оказания Заказчику требуемых им услуг.
2.5.3. В случае непредвиденного отсутствия лечащего врача в день приема Исполнитель вправе направить Заказчика к другому специалисту соответствующего профиля и квалификации или увеличить сроки оказания услуг.
2.5.4. Допустить по медицинским показаниям (т.е. обоснованно) отступление от первоначального плана, объема, сроков и стоимости лечения.
2.5.5. При изменении клинической ситуации изменить с согласия Заказчика план или(и) сроки лечения, а в случае несогласия Заказчика с предложенными изменениями прервать лечение и расторгнуть договор.
2.5.6. Отсрочить или отменить оказание услуги, в том числе в день назначения, в случае обнаружения у Заказчика противопоказаний, как со стороны полости рта, так и по общему состоянию здоровья.
2.5.7. Оставить в своем распоряжении все результаты обследований, диагностические модели, рентгеновские снимки, фотографии и выдать на основании письменного запроса Заказчику выписку из амбулаторной карты и копии диагностических исследований.
3.1. Стоимость договора состоит из совокупной стоимости фактически оказанных заказчику стоматологических услуг согласно действующему прейскуранту Исполнителя, на день оказания услуги.
3.2 Форма оплаты: наличный расчет или оплата по безналичному расчету путем внесения предоплаты на расчетный счет Исполнителя.___________________________________________________________________________________________________
4.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему Договору, Стороны несут ответственность в порядке, предусмотренном действующим законодательством РФ.
4.2. Вред, причиненный жизни или здоровью Потребителя в результате предоставления некачественной платной медицинской услуги, подлежит возмещению Исполнителем в соответствии с законодательством Российской Федерации.
4.3. Исполнитель не несет ответственности за оказание медицинских услуг в неполном либо меньшем объеме, чем предусмотрено настоящим Договором, в случаях предоставления Потребителем неполной информации о своем здоровье.
4.4. Исполнитель освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение настоящего Договора на оказание платных медицинских услуг, если докажет, что причиной такого неисполнения (ненадлежащего исполнения) стало нарушение Потребителем (Заказчиком) условий настоящего Договора.
4.5. Стороны освобождаются от ответственности за исполнение обязательств в случае форс-мажорных обстоятельств.
5.1. Любая договоренность между Сторонами, влекущая за собой новые обязательства, которые не вытекают из настоящего Договора, должна быть подтверждена Сторонами в форме дополнительных соглашений к настоящему Договору. Все изменения и дополнения к Договору считаются действительными, если они оформлены в письменном виде и подписаны надлежащими уполномоченными представителями Сторон.
5.2. Настоящий Договор расторгается в случае отказа Потребителя после заключения настоящего Договора от получения медицинских услуг. Отказ Потребителя от получения медицинских услуг по настоящему Договору оформляется в письменной форме и направляется Исполнителю. Исполнитель информирует Потребителя (Заказчика) о расторжении настоящего Договора по инициативе Потребителя, при этом Потребитель (Заказчик) оплачивает Исполнителю фактически понесенные Исполнителем расходы, связанные с исполнением обязательств по настоящему Договору.
6.1. Договор на оказание медицинских услуг заключён в 2-х экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному экземпляру для каждой Стороны.
6.1.1. В случае, если настоящий Договор заключается между Исполнителем и Заказчиком в пользу Потребителя, то настоящий Договор заключается в 3-х экземплярах, один из которых находится у Исполнителя, второй у Заказчика, третий у Потребителя.
6.1.2. Все споры, вытекающие из настоящего Договора стороны будут решать по возможности путем переговоров. При невозможности достижения согласий, спор подлежит передаче на рассмотрение суда, в соответствии с законодательством РФ.
6.2 Договор вступает в силу с момента подписания его сторонами.
6.2.1 После исполнения настоящего Договора Исполнителем выдаются Потребителю (законному представителю Потребителя) медицинские документы (копии медицинских документов, выписки из медицинских документов), отражающие состояние его здоровья после получения медицинских услуг.
|
Исполнитель: ООО «Волга-Стом» |
Потребитель (Заказчик) |
|
ИНН 6315603042 КПП 631501001 Р/с 40702810760000010080 к/с 30101810300000000727 БИК 043601727 Ф-Л "САМАРА" АКБ "РОСЕВРОБАНК" (АО) Г. САМАРА 443100, г. Самара, ул. Молодогвардейская, д. 232 ОГРН 1076315004292 выдан ИФНС России по Ленинскому району г. Самара, серия 63 №004526598 Тел: 8 (846) 242-31-20
|
ФИО_______________________________ ___________________________________ Год и место рождения_________________ ___________________________________ Адрес места жительства___________________ ___________________________________ Документы, удостоверяющие личность ___________________________________ Телефон |
|
Директор ООО «Волга-Стом»
________________Вагин Д.А. |
Потребитель (Заказчик)
______________________(ФИО) |
МП